COS Breizh

Affiliation agent/salarié actif 2023

Il est nécessaire d'être affilié au COS Breizh pour bénéficier des prestations.

Si vous êtes nouvellement recruté(e) par une collectivité adhérente, vous pouvez remplir le formulaire ci-dessous afin que votre affiliation soit prise en compte.

Avant de remplir le formulaire, il est nécessaire de télécharger et remplir manuellement les documents ci-dessous. Ceux-ci vous seront demandés à la fin de votre démarche :

En fin de formulaire, il vous sera également demandé de joindre la copie de votre livret de famille ainsi qu'un RIB.

 

Formulaire d'affiliation

Structure employeur

Civilité 

Votre nom 

Votre prénom 

Votre nom de naissance 

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Vos coordonnées

Adresse

Code postal      Ville

N° tél. mobile   N° tél. fixe

Email    

 

Situation familiale

Marié(e)    Pacsé(e)     Union libre     Veuf(ve)     Célibataire     Séparé(e)     Divorcé(e)

Nom de votre conjoint 

Prénom de votre conjoint   

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Votre conjoint est-il adhérent au COS Breizh ?  Oui    Non

Si oui, précisez son matricule COS 

 

Vos enfants

1er enfant

Nom    Prénom

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Précisez si votre enfant est

 

2ème enfant

Nom    Prénom

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Précisez si votre enfant est

 

3ème enfant

Nom    Prénom

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Précisez si votre enfant est

 

4ème enfant

Nom    Prénom

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Précisez si votre enfant est

 

Votre emploi

Poste occupé 

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Type de contrat 

Si vous êtes agent de la Fonction Publique Territoriale, indiquez votre catégorie  

Régime de retraite   CNRACL    IRCANTEC    AUTRE, précisez :

 

Justificatifs à fournir

Copie livret de famille 

Relevé d'identité bancaire 

Mandat SEPA complété 

Attestation employeur 

Si vous êtes en CDD, joindre la copie de votre contrat de travail 

J’autorise le COS à recueillir et à traiter mes données à caractère personnel (autorisation obligatoire pour bénéficier des prestations)